Цифровая дерматоскопия

Зачем проверять родинки дерматоскопом?

Чтобы обнаружить злокачественные опухоли кожи в самом начале развития, когда их не отличить от обычной родинки невооружённым глазом.

Опытный доктор с дерматоскопом выявляет на 30% больше опухолей кожи, чем его коллега, который смотрит «на глаз» [1].

Это опухоли кожи, которые выявляет врач без дерматоскопа. Шансы пожить подольше у этих пациентов, к сожалению, уже небольшие.

Ниже — ранние меланомы, которые мы выявили с помощью дерматоскопа. У этих пациентов всё хорошо.

Дерматоскопия вместо соскоба и пункции

До сих пор некоторые доктора проверяют родинки соскобом или пункцией. Мы — нет.

Дерматоскопия обладает такой же точностью, как и проверка родинки соскобом или пункцией [1,3]. Однако, в отличие от последней, полностью безболезненна и редко занимает больше нескольких секунд в исполнении специалиста. Поэтому Минздрав России, американские и европейские онкологические ассоциации рекомендуют дерматоскопию для первичной проверки родинок [2].

Как проверяют родинки дерматоскопом?

Через дерматоскоп доктор видит намного больше, чем невооружённым глазом. Прибор увеличивает родинку и освещает поляризованным светом. Этот тип света отражается от глубоких структур родинки, а не поверхностных. Одни дерматоскопические признаки говорят о доброкачественности родинки, другие указывают на злокачественную опухоль.

Так мы видим родинки невооружённым глазом:

Теперь давайте посмотрим на мелкую неприметную родинку через дерматоскоп и неожиданно увидим дерматоскопический признак меланомы — звёздчатый паттерн:

Теперь осмотрим другую родинку — крупную, тёмную, асимметричную с неровными краями — наверняка с ней что-то не так. Однако, при дерматоскопии видим рисунок типа булыжной мостовой в центре и обычную сеть по периферии. Эти признаки говорят о том, что она доброкачественная:

Так дерматоскопия помогает выявлять опухоли кожи. Обычная родинка оказывается ранней меланомой, а неровное и асимметричное образование безобидным невусом.

Дерматоскопия: оптическая и цифровая.

Предыдущий пример показывает как работает оптическая дерматоскопия. При этом типе осмотра изображение родинки нельзя сохранить.

Доктор осмотрел невус дерматоскопом, увидел признаки злокачественной опухоли и рекомендовал удалить. Затем гистологическое исследование установило окончательный диагноз — доброкачественная родинка или меланома.

В руках врача оптический дерматоскоп Heine mini 3000. Он состоит только из линзы и источника света:

В реальной жизни дерматоскопическая картина невусов часто бывает неоднозначной. Непонятно как поступить с такими родинками после оптической дерматоскопии. Врача одолевают сомнения — удалять или наблюдать.

Учёные уже изучили этот вопрос [4] и выяснили, что почти всегда родинки с неоднозначной дерматоскопической картиной оказываются доброкачественными. При наблюдении они или не меняются или меняются незначительно.

Учёные пришли к выводу, что если на момент осмотра явных признаков меланомы нет, то наблюдение более целесообразно, чем удаление всех родинок подряд.

В нашей клинике мы наблюдаем родинки с помощью цифровых дерматоскопов (ЦД).

В руках у доктора — цифровой дерматоскоп Heine Delta, он выводит изображение родинки на монитор:

Цифровые дерматоскопы (ЦД) сохраняют дерматоскопические фото родинок и позволяют врачу понять — меняется ли родинка со временем или нет.

Цифровые дерматоскопы нашей клиники и изображения родинок, полученные с их помощью:

Когда пациент приходит на повторный приём доктор снова делает дерматоскопическое фото. Затем ставит рядом два изображения одной и той же родинки от разных дат и анализирует изменения, которые произошли.

Ниже пример того как цифровая дерматоскопия помогает отличить меланому от доброкачественных родинок.

На первом приёме у пациентки были зафиксированы изображения 4 родинок (верхний ряд фото). На повторном осмотре через 14 месяцев (нижний ряд фото) три из них не поменялись:

Четвёртая не только увеличилась, но и поменяла цвет и структуру

Родинку удалили и она оказалась меланомой на самой ранней стадии — нулевой.

Как сложилась бы судьба этой пациентки, если бы она пришла на оптическую дерматоскопию и врач не мог вспомнить, как выглядело образование на прошлом приёме? Скорее всего, опухоль выявили бы на более поздней стадии.

Как проходит ЦД?

1. Пациент полностью раздевается. Здесь не должно быть места стеснению. Частичный осмотр вместо полного опасен — у каждого 47-го пропустят рак кожи, а у каждого 400-го меланома [5]
2. Доктор невооружённым глазом осматривает все образования на коже без исключений, но сначала те, что вас беспокоят больше остальных. Врач также посмотрит родинки на волосистой части головы, веках, за ушами, на молочных железах, кистях, в пупке, половых органах, промежности, области ануса, ягодицах, стопах, между пальцами ног. Ответ на вопрос «Что делать если я стесняюсь раздеваться?» мы дадим в конце, в частых вопросах.
3. Некоторые родинки, на своё усмотрение, доктор осматривает через дерматоскоп. Те, что вас беспокоят посмотрит обязательно, но ими дело точно не ограничится.
4. Врач сохраняет дерматоскопические изображения некоторых родинок для оценки изменений в будущем.
5. Даёт пациенту индивидуальные рекомендации по типу и частоте профилактических осмотров

Что может сказать доктор в конце приёма?

• С вашими родинками всё хорошо, ничего удалять не нужно. Следующий плановый осмотр дд.мм.гггг.
• С вашими родинками всё хорошо, ничего удалять не нужно. Эту родинку мы проконтролируем отдельно дд.мм.гггг.
• С вашими родинками всё хорошо, ничего удалять не нужно, однако у вас их очень много и есть немало атипичных. Поэтому, следующий осмотр дд.мм.гггг. рекомендую пройти в формате цифровой дерматоскопии с картированием.
• Эту родинку нужно удалить, здесь может быть меланома или рак кожи.

Противопоказания

Поляризованный свет, который испускает дерматоскоп не относится к ионизирующему излучению и никакого вреда для организма не несёт.

Беременность и грудное вскармливание — не противопоказания для цифровой дерматоскопии.

Как подготовиться?

• Не наносить тональный крем на лицо и шею, иначе доктор может пропустить опухоль.
• Не наносить лак на волосы. Это затрудняет осмотр волосистой части головы.
• Лак с ногтей лучше, по возможности снять. Если вы не успеваете сделать это, то визит отменять, всё же, не стоит.
• Перед приёмом мы просим вас самостоятельно осмотреть кожу молочных желёз, половых органов, ягодиц, промежности, ануса на наличие любых образований. Доктор обязательно посмотрит образования кожи в этих областях, если они там есть.

Ошибки при дерматоскопии

Ошибка №1 — осмотр не всего тела

Осмотр только того, что «беспокоит» пациента, вместо полного приводит к пропуску опухолей — это доказанный факт [5].

Пример из практики.

На приёме мужчина 72 лет, которого беспокоит зуд в области образования на спине. Вот оно:

При дерматоскопии видим центральную часть, похожую на рубец, псевдосеть по периферии. Это типичная доброкачественная дерматофиброма:

— У вас всё хорошо, можете идти!

Если бы на этом мы закончили осмотр и посмотрели бы только то, что беспокоит пациента, то пропустили бы злокачественную опухоль кожи. Поэтому смотрим дальше так, как положено. Пациент раздевается, все образования кожи осматриваются невооружённым глазом, некоторые, на усмотрение доктора, дерматоскопом.

Далее происходит то, что происходило уже много раз на приёме опытного врача. Он находит признаки рака кожи в неприметном образовании, о существовании которого пациент не знает.

При дерматоскопии — классические признаки базалиомы — древовидные анастомозирующие сосуды, хризалиды:

После биопсии, диагноз базальноклеточная карцинома подтвердился:

Этот случай показывает почему мы никогда не смотрим только то, что беспокоит пациента. Частичный осмотр вместо полного приводит к пропуску опухолей.

Ошибка 2 — использование дерматоскопа без поляризации

История дерматоскопии в конце ХХ века начиналась с иммерсионных дерматоскопов, которые испускали не обычный свет. На родинку приходилось наносить иммерсионное масло, чтобы увидеть её глубокие структуры. Современные дерматоскопы кроме обычного испускают ещё и поляризованный свет. Он позволяет не возиться с маслом и увидеть важный диагностический признак — хризалиды. Это перпендикулярные друг другу белесоватые полоски, которые, чаще всего, встречаются в базальноклеточном раке кожи, спицоидных и поверхностно-распространяющихся меланомах [6].

Вот случай из практики, который показывает, как поляризованный свет выявляет дерматоскопические признаки злокачественных опухолей, которые не видны в иммерсионном режиме.

Неприметное образование в подколенной области размером 4х3мм.

Родинка? под коленкой

При осмотре в иммерсионный дерматоскоп видим только один признак атипии — «эксцентрическая область гиперпигментации». Это значит, что тёмный участок родинки расположен не в центре, а на периферии невуса. Одного этого признака недостаточной для того, чтобы образование было удалено с подозрением на меланому.

Осмотр родинки иммерсионным дерматоскопом:

Смотрим то же образование в поляризованном свете. Появились хризалиды — перпендикулярные друг другу белесоватые полоски. Это второй дерматоскопический признак атипии.

Осмотр родинки в режиме поляризации:

Образование удалили с предварительным диагнозом «меланома кожи», который позже подтвердился.

При гистологическом исследовании — меланома 0,6 мм по Бреслоу.

Этот случай подтверждает исследование [6] и показывает, что дерматоскопы только с иммерсионным режимом безнадёжно устарели в 21 веке. В клинике Меланома Юнит мы отказались от них и применяем только дерматоскопы с режимом поляризации.

Ошибка 3 — сильное давление дерматоскопом на родинку

Одним из признаков злокачественных опухолей кожи могут быть древовидные соприкасающиеся друг с другом сосуды.

Вот как они выглядят при дерматоскопии базальноклеточной карциномы

Теперь посмотрите что будет, если надавить на дерматоскоп сильнее, чем следует — сосуды исчезают.

Давление на дерматоскоп приводит к тому, что кровь уходит из патологических сосудов и они становятся похожими на сосуды в доброкачественном невусе.

Этот случай показывает, как избыточное давление на дерматоскоп при осмотре может привести к пропуску опухолей.

Кому не подойдёт цифровая дерматоскопия?

Людям у которых очень много родинок или веснушек.

Если ваша спина выглядит так

то более оптимальным видом осмотра для вас будет цифровая дерматоскопия с картированием.

Частые вопросы

Вопрос:

Меня ничего не беспокоит. Нужна ли мне цифровая дерматоскопия?

Ответ:

• Меланома на ранней стадии проявляется только в виде странного пятна на коже, иногда размером менее 5 миллиметров. Нет никаких симптомов, боли, зуда, недомогания, изменений в анализах крови. Если вы не проверяли родинки — это стоит сделать хотя бы 2-3 раза в течение жизни.

• Посчитайте родинки и веснушки на правой руке. Если их больше 11, с высокой вероятностью, всего на коже их больше 100 [7]. Этого говорит о более высоком риске меланомы. Вам стоит проходить дерматоскопию ежегодно.

• Если ваша спина выглядит так, то проверить родинки стоит как можно скорее. У вас очень высокий риск опухолей кожи [8]

Вопрос:

Можно только одну родинку проверить? С остальными всё в порядке.

Ответ:

К сожалению, нельзя. У пациента нет необходимых знаний, чтобы отличить злокачественную опухоль от доброкачественной. Поэтому мы смотрим все образования на коже пациента и только после этого — то, что беспокоит. Исследование, подтверждающее правильность такого подхода [5] и случай из практики приводили в предыдущем разделе.

Вопрос:

Можно не раздеваться? Стесняюсь.

Ответ:

Осмотр родинок только на одной части тела приводит к пропуску опухолей кожи. Для комфортного осмотра запишитесь к доктору того же пола.

Перед приёмом мы просим вас самостоятельно осмотреть кожу молочных желёз, половых органов, ягодиц, промежности, ануса на наличие любых образований. Доктор обязательно посмотрит образования кожи в этих областях, если они там есть.

Вопрос:

Как получить мои дерматоскопические фото?

Ответ:

Отправим на электронную почту если понадобится.

Вопрос:

В чём разница между цифровой дерматоскопией с картированием и цифровой дерматоскопией без картирования?

Ответ:

Цифровая дерматоскопия без картирования оптимальна, когда наблюдать нужно за одним или несколькими образованиями.

Цифровая дерматоскопия с картированием лучше подходит для пациентов с большим количеством родинок, когда 10, 20 или 50 требуют наблюдения в динамике.

Наша миссия

Мы в клинике Меланома Юнит Санкт-Петербург видим своё предназначение в том, чтобы диагностировать опухоли кожи с помощью цифровой дерматоскопии на ранней стадии.

Раннее хирургическое лечение таких меланом приводит к полному выздоровлению. Мы верим, что с нашими усилиями опухолей как на картинке ниже станет меньше.

Не откладывайте на потом — запишитесь на проверку родинок к нашим докторам:

Список источников научной литературы

1. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol. 2002 Mar;3(3):159-65.
2. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации по меланоме кожи https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/546_1
3. Анисимов В.В., Вагнер Р.И., Барчук А.С. Меланома кожи : часть 1. – СПб. : Наука, 1995.
4. Salerni G, Carrera C, Lovatto L, Martí-Laborda RM, Isern G, Palou J, Alós L, Puig S, Malvehy J. Characterization of 1152 lesions excised over 10 years using total-body photography and digital dermatoscopy in the surveillance of patients at high risk for melanoma. J Am Acad Dermatol. 2012 Nov;67(5):836-45.
5. Argenziano G, Zalaudek I, et al. Total body skin examination for skin cancer screening in patients with focused symptoms. J Am Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):212-9.
6. Balagula Y, Braun RP, Rabinovitz HS, Dusza SW, Scope A, Liebman TN, Mordente I, Siamas K, Marghoob AA. The significance of crystalline/chrysalis structures in the diagnosis of melanocytic and nonmelanocytic lesions. J Am Acad Dermatol. 2012 Aug;67(2):194.e1-8.
7. Ribero S, Zugna D, Osella-Abate S, Glass D, Nathan P, Spector T, Bataille V. Prediction of high naevus count in a healthy U.K. population to estimate melanoma risk. Br J Dermatol. 2016 Feb;174(2):312-8.
8. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Abeni D, Boyle P, Melchi CF. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer. 2005 Jan;41(1):28-44.