Мос-хирургия базалиомы — что это простыми словами
Мос-хирургия — это когда хирург сначала удаляет видимую часть базалиомы, а затем исследует под микроскопом края раны, которая образовалась. При обнаружении остаточных злокачественных клеток — удаляет дополнительный объём тканей. Врач зашивает рану только когда убедится, что опухоль удалена полностью, особенно та её часть, которую не видно невооружённым глазом.
Для лечения базалиомы на лице Минздрав РФ, онкологические ассоциации США и Европы рекомендуют в первую очередь Мос-хирургию [1,2,3]. Остальные методы — только если невозможна Мос-хирургия. Это вызвано тем, что Мос-хирургия даёт меньше всего повторных появлений опухоли, чем другие методы. Другими словами, хирургия по Мосу — самый эффективный метод лечения базалиомы и это доказано в десятках исследований [4,5,6]
Почему?
Потому, что реальные размеры опухоли могут быть больше, чем те, что видит врач невооружённым глазом, т.к. она может незаметно распространяться между слоями кожи в горизонтальной плоскости.
К сожалению другие методы удаления базалиомы не позволяют прямо во время операции быть уверенными в том, что опухоль удалена полностью.
Отличия Мос-хирургии и обычной хирургии
При обычной хирургии врач отступает от видимого края опухоли 5 мм, удаляет её и зашивает рану. Он узнает удалил ли он её полностью, только дней через 7, когда получит результат гистологии. По данным исследований [7], чаще всего, этого отступа бывает достаточно, чтобы удалить базалиому полностью, но не всегда.
У обычной хирургии при базалиоме на лице 4 недостатка в сравнении с Мос-хирургией:
- При обычной хирургии неполное удаление опухоли может быть пропущено.
Это связано с тем, что полнота удаления опухоли оценивается не со всех сторон. Это может привести к тому, что в гистологическом заключении будет написано «удалено в пределах здоровых тканей», хотя на самом деле, клетки опухоли остались в коже и приведут к повторному появлению базалиомы в рубце (рецидиву). Если готовы поломать голову — Объяснение ниже:
Во время операции хирург отступает от видимого края базалиомы 5 мм. Всё, что внутри сплошной зелёной линии — удаляется и направляется на исследование, чтобы понять — удалена ли опухоль полностью:
Важно отметить, что во время операции, делая разрезы, хирург тоже не видит, удалил ли он опухоль в пределах здоровых тканей или нет. Это установят уже в лаборатории:
Если во всех срезах базалиома окружена здоровой кожей — патоморфолог, посмотрев в микроскоп, пишет «удалено в пределах здоровых тканей».
Однако, в жизни всё бывает и по-другому.
Что если распространение базалиомы в глубоких слоях кожи гораздо больше, чем видно на поверхности кожи:
А хирург, как и всегда, отступит обычные 5 мм?
В результате место, где опухоль удалена не полностью просто не попадёт в срезы:
Вот так после обычной хирургии может получиться рецидив, т.е. повторный рост опухоли в рубце.
- Часть базалиомы может остаться в коже, но будет поздно.
Если реальные размеры опухоли больше, чем видимые, то 5 мм, которые отступает врач от края опухоли при обычной хирургии, будет недостаточно — см. предыдущую картинку. Разрез пройдёт по опухоли и её небольшая часть останется в коже лица. Однако, даже если в лаборатории нам повезло и срезы случайно прошли там, где нужно, то врач узнает о неполном удалении только после операции. Это примерно через 5-7 дней и назначит лучевую терапию. А может и вовсе не узнать (см. предыдущий пункт). При Мос-хирургии врач удаляет всю опухоль, даже те её части, которые видны только под микроскопом. Как Мос-хирургия позволяет исключить оставление части опухоли в коже — рассмотрим далее
- Возможен избыточный рубец после операции.
Если реальные размеры базалиомы меньше, чем видимые, то 5 мм, которые отступает врач от края опухоли при обычной хирургии будут избыточными, и приведут к созданию бОльшего рубца, чем мог бы быть при Мос-хирургии.
4. Долго.
К моменту, когда хирург получит гистологическое заключение о том, полностью ли удалена базалиома (5-7 дней) переделать операцию без значительного косметического дефекта будет уже невозможно. Согласно клиническим рекомендациям нужно проводить лучевую терапию. При Мос-хирургии гистологическое исследование готово через 30-40 минут и объём удаления корректируется по ходу операции.
Почему Мос-хирургия лучше любого другого метода лечения базалиомы?
Потому, что этот метод, согласно данным исследований на тысячах пациентов [4,5,6], чащедругих методов приводит к полному излечению от базалиомы и даёт наименьшее числе рецидивов, т.е. повторных появлений опухоли. В этом основная цель любого лечения базалиомы. Это не мнение, не точка зрения, это доказанный факт.
Мос-хирургия — это какая-то особенная хирургическая техника, чтобы было красиво?
Нет. Это скорее, более точный и более быстрый способ определения полностью ли удалена опухоль или нет. Прямо во время операции. Косметический результат после Мос-хирургии зависит от размеров опухоли и навыков конкретного хирурга.
Как проходит Мос-хирургия?
Этап 0.
Без этого невозможна хирургия на лице — гистологическое подтверждение диагноза. Врач удаляет небольшой фрагмент опухоли и направляет на гистологическое исследование:
Отдельно отметим, что соскоб — устаревший и крайне не точный метод диагностики базалиомы и сейчас ни одни клинические рекомендации не рекомендуют его. В Меланома Юнит Санкт-Петербург мы никогда не проводим соскобы.
Операция
Этап 1
Хирург под местным обезболиванием удаляет базалиому с небольшим захватом здоровых тканей, обычно 2 мм. Чтобы продемонстрировать как работает Мос-хирургия, давайте предположим, что базалиома в глубоких слоях кожи распространяется очень необычно и её истинные размеры больше тех, что видны на поверхности:
Начинается всё так же, как и при обычной хирургии — удаление с отступом. Когда хирург удалил базалиому — до момента гистологического исследования он ещё не знает, полное удаление или нет. Не знает, осталась ли часть базалиомы в коже или нет. Дальше происходит то, чего нет при обычной хирургии — срочное гистологическое исследование на наличие остаточных опухолевых клеток в краях раны.
Этап 2
Удалённая базалиома, вместе окружающей здоровой кожей попадает к патоморфологу. Он 30-40 минут исследует опухоль и ткани вокруг неё под микроскопом и говорит хирургу, где он увидел остаточные злокачественные клетки и где требуется удалить ещё несколько миллиметров кожи. Пока это происходит, на рану накладывается повязка, а пациент не лежит неподвижно на операционном столе, а может двигаться, сидеть, ходить.
Главное отличие обычной хирургии от Мос-хирургии — здесь, в этом моменте. В том, как патоморфолог исследует удалённую опухоль для ответа на вопрос «полное удаление или нужно удалить ещё?». Чтобы сравнение было более наглядным,напомним, как исследуется опухоль при обычной хирургии, вы уже видели этот рисунок выше. Особое внимание обратите на то, как срезы проходят через базалиому и окружающую кожу, если исследование проводится при обычной хирургии:
В срезах под микроскопом всё выглядит хорошо, как будто базалиома удалена полностью, но на самом деле это не так. Опухоль осталась в коже. На рисунке эти места обозначены знаком «?«, просто эти места не попали в срезы.
Теперь смотрите как с этим прекрасно справляется Мос-хирургия:
Области, отмеченные (?) — попали в срезы! Ура, мы не пропустили ни одного остаточного фрагмента базалиомы.
Результатом срочного исследования при Мос-хирургии становится рекомендация патоморфолога хирургу — «Удалить ещё 2 мм со стороны глаза и 2 мм со стороны носа».
Этап 3
Хирург удаляет ещё 2 мм кожи в тех участках операционной раны, где патоморфолог нашёл клетки опухоли. Удалённые фрагменты снова отдаёт на исследование под микроскопом на наличие злокачественных клеток.
Если по результатам второго срочного исследования удалённых остаточных фрагментов снова выявляются клетки опухоли в краях раны — всё повторяется до тех пор, пока патоморфолог не скажет, что ни в одном из краёв раны базалиомы нет и что она удалена полностью.
После этого рана зашивается с применением того или иного вида пластики.
Таким образом, шаг за шагом, базалиома удаляется полностью, не больше, чем нужно и не меньше.
Случай из практики
Этот яркий пример показывает, насколько сильно может отличаться размер базалиомы на поверхности кожи от её реальных размеров в глубоких слоях кожи. На коже виска у женщины 49 лет выявлена крошечная базалиома размером 3,4 х 1,6 миллиметра.
Вот та же самая опухоль при осмотре через дерматоскоп:
После биопсии диагноз был подтверждён и мы провели Мос-хирургию.
Нам потребовалось 2 дополнительных этапа удаления, потому, что настоящий размер этой крохотной базалиомы в глубоких слоях кожи составил 20х15 миллиметров:
К счастью, спустя всего 3 месяца рубец после операции стал практически незаметным:
Ещё несколько примеров того, насколько сильно может отличаться размер опухоли на поверхности кожи от истинного размера опухоли в глубоких слоях кожи. Если бы этим пациентам предложили другие методы лечения вместо Мос-хирургии — шанс повторного появления опухоли в рубце был бы близок к 100%.
Типичные возражения против Мос-хирургии
Возражение 1
«Мне сказали, что при моей локализации и размере опухоли — хирургия невозможна»
Чаще всего, это говорят пациентам с базалиомой на веках, кончике или крыльях носа, в области губ, на ушах или при крупных опухолях.
К сожалению, в подавляющем большинстве случаев слова «хирургия невозможна» стоит понимать как «наш хирург не обладает нужной квалификацией».
Мы оперируем то, что другие называют «сложной локализацией».
Возражение 2
«Мне сказали, хирурги шрамами вам изуродуют лицо — давайте лучше сделаем *методом ХYZ*, чтобы не было рубца, быстро, удобно и красиво»
Здесь к сожалению, опасная подмена понятий. Главная цель любого лечения базалиомы — её полное удаление.
Какой толк в хорошем косметическом результате, если после лечения опухоль вырастет снова на том же месте?
Да, косметический результат важен и мы в своей работе делаем всё, чтоб он был максимально хорошим. Однако, погоня за эстетикой в ущерб эффективности приводит к печальным результатам.
Возражение 3
«Лечить нужно современными методами, скальпель — это прошлый век»
Здесь та же логика, что и с косметическим результатом. Какой смысл в «современности» того или иного метода, если после него базалиома возвращается в 2-3 раза чаще, чем после Мос-хирургии? Особенно, если это доказано в десятках исследований на тысячах пациентов? [4,5,6]
Возражение 4
«Криодеструкция, лазер, фотодинамика, лучевая терапия, мази — не травматичные, в отличие от хирургии и не повреждают окружающие здоровые ткани.»
Когда мы слышим это, нам кажется, что нам предлагают поверить в магию. Как будто
- криодеструкция не замораживает кожу
- лазер и ФДТ не сжигают ткани
- мазь не вызывает максимально выраженное воспаление
- рентгеновское излучение не вызывает воспаление в коже
Базалиома, как будто, «рассосётся» сама собой. Нет, к сожалению это обман. В большинстве случаев якобы меньшая травматизация здоровых тканей происходит в ущерб эффективности удаления опухоли. В результате — рецидив.
Возражение 5
«Криодеструкция, лазер, фотодинамика и мази, лучевая терапия — менее болезненные методы, чем хирургия»
Крайне спорный тезис. Любое разрушающее воздействие на опухоль связано с болезненностью во время процедуры и после.
Не важно каким методом удалена базалиома — образовавшаяся рана будет воспаляться и болеть, как любая другая рана.
Меньшая болезненность при удалении методами, альтернативными Мос-хирургии достигается, к сожалению, чаще всего недостаточным объёмом воздействия. После этого, повторное появление опухоли в рубце — только дело времени.
Единственный метод который действительно практически безболезненный — близкофокусная рентгентерапия. Частота рецидивов после неё примерно в 2 раза выше чем после Мос-хирургии [4,5,6]
Возражение 6
«Криодеструкция, лазер, фотодинамика и мази не требуют наркоза и госпитализации»
Мос-хирургия тоже не требует госпитализации и наркоза и проводится под местным обезболиванием за несколько часов.
Возражение 7
«Криодеструкция, лазер, фотодинамика, мази и лучевая терапия дают меньше осложнений, чем хирургия»
Очень большие сомнения в том, что всё действительно так оптимистично:
1. Криодеструкция базалиомы — осложнения
- Более светлый участок кожи на месте воздействия, частота до 50% [8].
- Образование рубцов, частота до 39% [8]
- Отек и стойкое покраснение, частота до 60% [9]
- Инфекция в области лечения, частота до 5% [9]
2. Лазер при базалиоме — осложнения:
- Образование рубцов, частота значительно варьирует [10].
- Кожа не месте воздействия более тёмная или более светлая, чем окружающая, частота до 20% [10].
- Стойкое покраснение и отек, частота до 35% [11].
3. Фотодинамическая терапия при базалиоме — осложнения
- Выраженная боль во время процедуры, частота до 80% [12].
- Стойкое покраснение и отек, частота до 50% [13].
- Шелушение, частота до 40% [13].
- Кожа на месте воздействия более тёмная или более светлая, чем окружающая, частота до 10% [13].
4. Мази при базалиоме (имиквимод) — осложнения
- Стойкое покраснение, отек, эрозии, частота до 85% [14].
- Головная боль, гриппоподобные симптомы, частота до 10% [14].
- Кожа на месте воздействия более тёмная или более светлая, чем окружающая, частота до 5% [14].
- Аллергические реакции, частота менее 1% [14].
5. Близкофокусная рентгентерапия при базалиоме — осложнения:
- Атрофический рубец кожи, частота до 40% [15].
- Множественные расширенные сосуды на месте воздействия, частота до 30% [15].
- Образование хронических язв, частота до 5% [15].
- Риск развития вторичных злокачественных опухолей, частота менее 1% [15].
Кажется, что с остальными методами всё не так безобидно, как об этом рассказывают сторонники других методов.
Типичные вопросы о Мос-хирургии базалиомы на лице:
1. Каковы преимущества у Мос-хирургии перед другими методами лечения?
В сравнении со всеми остальными методами лечения базалиомы, после Мос-хирургии опухоль гораздо реже снова появляется в рубце.
2. Какова вероятность полного излечения от базалиомы после Мос-хирургии?
По данным разных исследований — от 96 до 99% [4,5,6].
3. Останется ли шрам после операции и каким он будет?
Наши хирурги обладают большим опытом и высокой квалификацией. Результаты наших операций можно посмотреть ниже:
4. Сколько времени занимает процедура и потребуется ли госпитализация?
Мос-хирургия редко длится больше нескольких часов и не требует госпитализации.
5. Каков период восстановления после Мос-хирургии?
Синяки проходят за 7-14 дней. Основной отек проходит к месяцу после операции. След от операции формируется в течение 6-12 месяцев. Физические нагрузки, баня, сауна, бассейн исключаются на 4 недели
6. Будет ли операция болезненной?
Мягкие ткани лица хорошо обезболиваются при местной анестезии, поэтому неприятных ощущений, кроме уколов, от операции ждать не нужно.
7. Как следует ухаживать за раной после операции?
Нужно в течение недели ходить на перевязки в клинику.
8. Как подготовиться к Мос-хирургии?
Сдать анализы крови за 10-14 дней до операции.
Как правило, речь идёт о следующих анализах:
— Клинический анализ крови
— Свёртывающая система крови (МНО)
— Антитела к гепатитам В и С, ВИЧ, микрореакция на сифилис.
Список может незначительно меняться в зависимости от имеющихся у Вас заболеваний
9. Сколько будет стоить Мос-хирургия и покрывается ли она страховкой?
К сожалению, мы не работаем с ДМС, цены на Мос-хирургию в нашей клинике можно посмотреть здесь
10. Каковы шансы на рецидив после Мос-хирургии?
От 1 до 3,5% [4,5,6]
11. Есть ли альтернативы Мос-хирургии для моего случая?
С одной стороны, каждый случай индивидуален. С другой стороны, за всё время в нашей практике встречалось всего несколько случаев, когда Мос-хирургия (да и хирургия вообще) была невозможна. Какой смысл начинать лечение с заведомо менее эффективных методов?
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, США и Европы [1,2,3]:
Если по каким-либо причинам Мос-хирургия невозможна, то следующий по эффективности метод — обычная хирургия с отступом не менее 4 мм от края опухоли. Если обычная хирургия невозможна или противопоказана — следующий по эффективности метод — близкофокусная рентгентерапия. Остальные методы стоит применять только при невозможности хирургии и/или лучевой терапии.
12. Можно ли проводить Мос-хирургию на других участках тела или только на лице?
Как правило, это нецелесообразно.
13. Какие ощущения будут после операции?
Болит как порез или синяк.
14. Как скоро после Мос-хирургии можно заниматься спортом или физической активностью, ходить на работу?
Если работа не связана с нагрузками и вы готовы ходить на работу с наклейкой на лице, то можно не прекращать работать. К физическим нагрузкам можно постепенно возвращаться через 4 недели после операции.
15. Очень боюсь боли, можно ли мне провести операцию под наркозом?
Такой практики в мире нет, т.к. из всей продолжительности процедуры около 50-60% времени занимает морфологический этап исследования
16. Я уже старая(ый), зачем мне лечить эту базалиому, доживу уж как-нибудь, всё равно не долго уже осталось
Наш опыт подсказывает, что такая логика приводит к тому, что человек проживает гораздо дольше, чем предполагает, однако качество этой жизни крайне низкое, если не сказать ужасное, из-за базалиомы, постепенно разрушающей лицо.
17. Могу ли я продолжать принимать мои текущие медикаменты перед операцией?
Как правило, да. Все решается индивидуально в зависимости от сопутствующей патологии, однако, перед операцией необходимо обязательно рассказать хирургу о том какие препараты Вы сейчас принимаете.
18. Нужно ли мне кого-то приводить с собой на процедуру?
В день операции нельзя ехать за рулем. Нужно, чтобы вас кто-то забрал или такси
Заключение
Мос-хирургия — наиболее эффективный метод лечения базалиомы. Повторное появление опухоли в рубце после Мос-хирургии встречается реже всего, в сравнении с любым другим методом лечения базалиомы на лице.
В клинике Меланома-Юнит Санкт-Петербург мы проводим Мос-хирургию за один день. Сделайте первый шаг к наиболее эффективному лечению базалиомы — запишитесь к нам на консультацию.
Список источников литературы:
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по базальноклеточному раку кожи https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/467_1
- Клинические рекомендации NCCN (США) по базальноклеточному раку кожи https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc_blocks.pdf
- Клинические рекомендации ESMO (ЕС) по базальноклеточному раку кожи https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)01278-4/fulltext
- Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol. 1989 Mar; 15(3): 315–28.
- Drucker AM, Adam GP et al. Treatments of Primary Basal Cell Carcinoma of the Skin: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2018 Oct 2; 169 (7): 456–466. doi: 10.7326 / M18–0678.
- Charlotte M. Clark, Megan Furniss, Julian M. Mackay-Wiggan. Basal Cell Carcinoma: An Evidence-Based Treatment Update. Am J Clin Dermatol DOI 10.1007 / s 40257-014-0070-z, 2014.
- Luz FB, Ferron C., Cardoso GP. Surgical treatment of basal cell carcinoma: an algorithm based on the literature. An Bras Dermatol. 2015 May-Jun; 90(3): 377–83.
- Kuflik EG. Cryosurgery for skin cancer: 30-year experience and cure rates. Dermatol Surg. 1997;23(9):749-754
- Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology. 1998;37(3):171-186
- Del Pino-Sedeno T, et al. Lasers for basal cell carcinoma treatment: an evidence-based review. Lasers Med Sci. 2016;31(2):265-273
- Bencini PL, et al. Laser treatment of basal cell carcinoma: 10 years of experience. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2015;31(6):280-290
- Togsverd-Bo K, et al. Pain during photodynamic therapy is associated with protoporphyrin IX fluorescence and skin pigmentation. Br J Dermatol. 2012;167(2):263-270
- Morton CA, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for topical photodynamic therapy 2018. Br J Dermatol. 2019;180(4):730-739
- Geisse JK, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: results from two phase III, randomized, vehicle-controlled studies. J Am Acad Dermatol. 2004;50(5):722-733
- Silapunt S, et al. Long-term complications of radiotherapy for basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. Dermatol Surg. 2005;31(10):1195-1205